公立医院采购归口管理模式的研究
摘要：根据《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》《深化政府采购制度改革方案》关于开展政府采购活动的内部控制要求，随着“公立医疗机构经济管理年活动”、“规范和加强政府采购管理三年专项行动”工作持续开展，作为政府采购主体的公立医院，在如何做好采购业务的内部控制以进一步规范采购活动开展方面，面临更规范和更严格的要求。本文结合广东省某三甲公立医院（后简称N医院）推进实施全院采购归口管理以来的工作实践，以开展及拟规划开展的各项工作及决策流程为切入点，重点探讨医院采购内部控制的体制、机制建设，以期为更好地推动建立医院顺畅规范的采购归口管理模式提供参考。
关键词：公立医院；采购归口管理；模式
公立医院采购体量巨大，采购业务活动复杂、资金规模大，极具复杂性，其中有不少违法违规行为出现，比如基建、药品、耗材以及医疗设备采购等被认为是医疗腐败利益链上腐败的重要根源。所以，近年来国家卫生健康委采取了多项措施，以破除公立医院各项逐利机制，规范和加强医院采购管理。公立医院亟需深入推进内部控制建设工作，增强内部控制意识，规范内部经济和业务活动，加强采购专业人才队伍建设、完善采购管理组织架构。因此，如何在提高采购工作效率、有效防范内控风险的前提下实现采购结果的物有所值，是医院采购归口管理工作应当重点考虑的问题。
一、公立医院采购管理模式的现状
目前，公立医院的采购管理模式主要可以分为完全集中采购管理模式、基本集中采购管理模式、部分集中采购管理模式、分散采购管理模式和其他采购管理模式。
完全集中采购管理模式：成立专门的招标采购部门（如招标中心、采购办等），对医院的采购工作进行统一协调、集中管理、统一组织采购活动。对于较低金额（如1—5万元以下）的采购项目，由科室自行采购（不需要经过业务主管部门）。
基本集中采购管理模式：成立专门的招标采购部门（如招标中心、采购办等），对医院的采购工作进行统一协调、集中管理、统一组织采购活动。对于较低金额（如1—5万元以下）的采购项目，由业务主管管理部门组织实施采购。
部分集中采购管理模式：分散与集中相结合，部分招标采购项目集中在招标办公室（如招标中心、采购办）。对于较大金额以下的采购项目（如20—50万元以下），由业务归口部门制定具体采购细则，负责采购活动。
分散采购管理模式：各业务归口管理部门根据职责分工，负责各自业务范围内的采购项目。
前两种属于相对较为集中的归口管理模式，只是基于效率和管理的取舍不同，而确定不同的采购实施主体，第三种属于半归口管理模式。据此，笔者对当前各类医院的采购管理模式进行了调研。
（一）数据调研情况
通过对全国各地共43所公立医院从事采购管理工作的人员就所在医院的采购管理模式进行调研，数据如下图1，可以看到，绝大部分医院都采用了集中采购管理模式，但更多偏向于基本集中采购管理模式。
图1
有14人认为所在医院目前的采购管理模式（部分集中采购管理模式或分散采购管理模式），应该调整为完全集中采购管理模式或基本集中采购管理模式，更适合医院的采购管理。如图2。
图2
（二）四种主要采购管理模式的特点分析
笔者通过文献资料查阅，结合调研情况，将前四种主要采购管理模式的特点以及优缺点进行对比分析：
图3
（三）N医院在采购归口管理前后作出的调整
结合N医院的实际情况，拟按照如下方案，对医院的采购活动按照完全集中采购管理模式开展。
图4
二、采购归口管理的模式设计
《财政部关于加强政府采购活动内部控制管理的指导意见》（财库〔2016〕99号）（后简称《99号文》）和《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）（后简称《31号文》）文件的出台，对公立医院采购归口管理提出制度性要求。N医院拟实行采购归口管理决策时，严格按照《99号文》规定，明确内部归口管理部门，具体负责本单位、本系统的政府采购执行管理。采购归口管理部门应当牵头建立本单位政府采购内部控制制度，明确本单位相关部门在政府采购工作中的职责与分工，建立政府采购与预算、财务（资金）、资产、使用等业务机构或岗位之间沟通协调的工作机制，共同做好编制政府采购预算和实施计划、确定采购需求、组织采购活动、履约验收、答复询问质疑、配合投诉处理及监督检查等工作，成立独立的采购归口管理部门，实施归口管理。
（一）贯彻采购归口管理理念
从采购全生命周期管理来看，采购包括“为什么采”（如论证立项，预算编制等），采什么（如需求调查，采购计划申报等），怎么采（如采购方式选择、采购文件的审定、采购过程的管理监督、采购结果的确定等）、采的怎么样（如签订合同、合同履行、验收、绩效评价等）等多个环节，而从内部控制的要求来讲，根据《31号文》“合理设置采购业务关键岗位，配备关键岗位人员，明确岗位职责权限，确保采购预算编制与审定、采购需求制定与内部审批、招标文件准备与复核、合同签订与验收、采购验收与保管、付款审批与付款执行、采购执行与监督检查等不相容岗位相互分离。”的要求，采购归口管理即更应是不同部门独立完成不同环节的归口管理，而部门之间既要满足权责对等的要求，也要做好权力制衡（包括不相容岗位的物理分割）的风险防范，更要满足机制独立运转的顺畅和机制协同时的无缝对接。
因此，N医院成立独立的采购归口管理部门，则应是对全院的货物、工程和服务采购活动实现与“为什么采”、“采什么”、“怎么采”和“采的怎么样”等相关的采购制度制定的归口管理，以确保医院采购活动的全生命周期的合法、合规与合理开展。然而，落实在采购归口管理部门的部门具体职责履行上，则应是对采购活动的关键环节“怎么采”的组织实施，所以，把握采购归口管理在部门职责的核心，即是通过机制的制定，有效实现抓大放小（抓而有力、放而有制）、流程精简、专业和便捷高效，实现物有所值。
（二）厘清采购归口管理部门职责
采购归口管理部门职责履行范围的明确，是医院彻底实现“怎么采”的关键步骤，包括行政级别定位、采购管理模式选择、职责范围边界、采购方式与流程制定等。
1.明确职能定位。采购归口管理部门，不管对内对外，可以理解为是利益合法、合规和合理再平衡的部门，因此必定是矛盾聚焦的部门，对于后期在与相关职能部门协同履职过程中，容易出现因行政级别的不对等，导致沟通不畅，甚至采购归口管理部门无法真正独立、客观决策。回顾过往较多事业单位（如省属、部属高校等）在设立采购归口管理部门时，一开始无法准确定位采购归口管理部门在单位的重要性，行政级别定位较低，使得后期的工作开展备受阻力。采购归口管理部门如需要在后期的采购管理工作中，彻底打破过去可能存在的不利于医院发展的利益链条，建立适合医院资源配置新平衡点，构造医院阳光采购生态体系，应明确级别定位。采购归口管理部门合理的的建制，有利于后期工作的顺利开展。
2.明确管理模式。完全集中采购管理模式、基本集中采购管理模式和部分集中采购管理模式，是采购归口管理的不同管理体制和机制的三种表现，在N医院拟定单位采购管理办法过程中，对于三种不同体制和机制选择，是基于人员配置、专业水平、职能范围等若干个角度综合考虑，并希望能够在医院领导的大力支持，人员数量得到相对较为充分的配置；并且职能范围边界清晰定义，使得医院的采购管理实现采、管职能的部门分离，为最终选择完全集中采购管理模式，打下坚实基础。
3.明确权责范围。“怎么采”的环节，其过程即是从“审核相关部门委托采购的申报材料是否符合采购条件，受理业务归口部门提出的采购申请”开始，到“依法对外确认采购项目的评审结果，向业务归口部门移交采购文件资料”为止。N医院拟对采购归口管理部门职能范围边界作出如此明确，亦将为日后业务归口部门与采购归口管理部门逐步实现无缝对接，扫清障碍，但在职责范围边界明确的过程中，可能遇到一些困难。
（1）采购归口管理部门的成员主要从各医院原与采购相关的业务归口部门中抽调人员，而相关部门人员本来工作就非常繁重，岗位基本上都是“一个萝卜一个坑”，人员捉襟见肘。人员被抽调，意味着原部门人员工作压力增大，因此，相关部门必定会有怨言，通过调研得知，还有甚者提出将调离岗位的人员工作职责含入采购归口管理部门职责范围当中。
（2）由于原来的分散采购管理模式下，各采购相关部门的采购机制和工作要求不尽相同，使得人员对于采购归口管理部门的职责和理解形成共识需要教长时间。
N医院需通过组织人员外出多方调研，反复论证，充分征求医院内部各部门意见和建议达成共识，使得采购归口管理部门的职责范围边界逐步清晰。
三、采购归口管理实施的关键环节
（一）统一采购方式和采购工作流程
围绕“程序正义、权力制衡、放管结合、终身留痕”的原则，统一采购方式适用和采购流程设定。尤其是对于政府采购限额标准以下、集中采购目录以外的采购项目，充分考虑如何在采购方式和流程设定过程中实现提升效率且有效竞争。因此，N医院的采购管理办法在拟定时作出反应：
（1）采购预算金额在2万元以下的采购项目，需求部门在填报完采购计划并经业务归口部门批准后，应按照“货比三家”及择优的原则，自行组织采购。也可通过医院认可的其他采购方式开展采购活动，并对采购过程相关资料进行存档。这种考虑，兼顾了效率、降低廉政风险和需求部门的自主权。
（2）2-20万元的采购项目，主要采用网上竞价、电商直采等采购方式开展采购活动；其中服务等项目，原则上按照业务归口部门按照“货比三家”及择优的原则，将相关材料报采购归口管理部门备案后，自行采购。
网上竞价、电商直采等采购方式的执行，由采购归口管理部门通过信息化手段向科室、业务归口部门提供网上竞价平台和电商直采平台，科室、业务归口部门通过平台开展采购活动，过程和结果受采购归口管理部门监督管理，“谁采购，谁负责”落地到实处，主要考虑兼顾程序正义、效率和采购效果。
（3）20万元以上至政府采购限额标准以下的采购项目，采购归口管理部门主要采用院内公开询比、院内公开竞磋、院内单源直采、院内框架协议等采购方式自行组织或委托采购代理机构开展采购活动。
参考政府采购现有的七种采购方式的基础上，结合医院实际，合理设定院内公开询比、院内公开竞磋、院内单源直采和院内框架协议四种采购方式。从根本上区别于政府采购的各种采购方式，以避免诸如较多公立医院的采购管理办法中使用“参照政府采购的各种采购方式开展采购活动”等类似文字描述出现，规避被审计认定存在问题的风险。同时，以“合理高效和结果导向”为原则，简化采购流程和减免形式评审，提高采购效率和有效竞争。
而对于采购政府集中采购目录内或政府采购限额标准以上的采购项目，适用政府采购的采购方式，由采购归口管理部门按照相关采购方式适用情形，以及规定的程序和信息公开等要求组织开展采购活动。其中，属于依法必须进行招标的工程建设项目，应按照按政府相关规定开展招标投标活动。以完全符合现行政府采购法及条例等制度的要求。
（二）统一采购制度制定和原则要求
由于与采购相关的各个环节涉及多个部门，因此，医院采购管理办法的制定，应当从宏观层面，对全院的采购管理制度进行统一制定，对相关的原则有明确的要求。
1.各部门与采购相关职责制度的原则要求
（1）财务部门负责汇总编制医院年度采购预算；审核采购项目的预算、合同条款中的支付条款、资产入账登记、项目付款等与财务相关的事项；协助相关部门提供经费落实情况说明。
（2）审计部门负责对采购文件的经济性、合理性、公平公开公正性进行监督评价；为采购决策、管理、执行提出审计建议，按规定对采购文件编制、合同签订等采购相关环节进行审计监督。
（3）纪检监察部门按规定对医院采购工作中的违规违纪进行监督处理。
（4）各业务归口部门按规定开展采购需求管理工作，包括组织相关部门开展采购需求调查、编制采购实施计划，以及一般性审查或重点审查工作等，提供完整、有效的采购申请材料，以满足采购项目开展的采购条件；拟定合同，发起审签、组织签订合同，跟踪合同履约及履约评价，组织验收，办理采购项目付款；协助处理医院集中采购活动中的询问、质疑与投诉等等。
2.关键环节流程的管理制度
（1）采购项目需求制定的要求
《政府采购需求管理办法》（财政部令22号）的出台，为政府采购活动开展过程中最核心的内容——采购项目需求（含采购实施计划）的制定指明了方向。由于采购项目需求对采购活动是否能够依法合规顺利进行有着举足轻重的作用，而采购项目需求管理实质应要满足“管采分离”的内部控制要求，因此，采购归口管理中，应加强采购项目需求制定的管理，而这种管理应该体现在采购管理制度的要求上。
对项目采购需求管理的要求，需要考虑如下因素：
一是促进竞争前置。采购项目需求的最终确定，很大程度决定后期采购结果，所以如果以公开方式征集，供应商必定极有兴趣参与，因为一切还是未知数。因此，竞争前置，合情，更合理。
二是降低廉政风险。采购项目需求公开征集，使得较多供应商共同参与采购需求的拟定，倒逼具体采购人员将所有心思投入到技术要求、商务要求和评审因素等关键内容的拟定过程中，谨慎对待各种暗箱操作，减少单独接触某一供应商的情形，降低廉政风险。
三是贯彻社会监督。同类货物，不同品牌，必定有不同的价格。公开征集的方式，过程中由于供应商（或制造商）之间必定十分了解对手的情况（主要是需求和对应价格），供应商按照征集公告的要求，提供本项目的“负面清单”（包括对技术要求、商务要求和评审因素设定等认为有倾向性、排他性的建议），使得在后期的采购结果中，性价比是否合理，必定得到更为真实、有效和有针对性的社会监督。
四是体现物有所值。虽然，采购主体在公开征集前或者最终拟定的采购需求有一定的倾向性，但因为各个供应商的参与，倒逼医院，特别是具体使用人员在确定采购需求和最高限价时，审慎从事，最大程度体现“物有所值”的目标——价格和对应的技术参数及配置相对合理、匹配。
五是确定采购方式。通过公开征集的一系列流程，可以清晰得知供应商是否愿意参与后期采购活动积极性，为医院后期选择合适的采购方式提供准确判断，避免盲目选择采购方式或者不敢选择非公开招标采购方式的行为。
六是确保痕迹可查。完成采购项目需求征集活动完毕后，形成真实客观数据存档备查。有助于医院完成相关规定工作和落实内控，而征集过程中的所有数据留痕更是为后期追责提供依据。
七是提升采购绩效。通过征集过程，为采购主体单位内部的具体需求部门开展需求调查，节省时间、人力物力，有利于帮助采购主体提高采购管理效率，统筹采购工作，提升绩效。并且在征集过程中，供应商关切的内容可以作为项目今后绩效评价的指标。
采购管理办法中，对于医院采购项目需求制定作出“采购预算在20万元以上的采购项目，采购需求调查和采购实施计划拟定主要以公开征集的方式进行”的原则性规定，并在办法中明确医院将配套出台采购需求管理实施细则。采购需求管理实施细则中，明确公开征集是指相关牵头组织采购需求管理的部门，应通过采购归口管理部门发布采购需求公开征集公告，并按公开征集的相关程序和要求开展需求调查，并做好相关材料的归档和备案。
（2）合同签订、履行和验收的要求
如果明确了采购归口管理部门在职责履行中是以“怎么采”为主，那么合同的管理自然应该由业务归口部门负责。因此，对于合同的合同签订、履行和验收等事项，N医院拟参照财政部于2022年7月15日公布的《中华人民共和国政府采购法（修订草案征求意见稿）》相关内容，在医院的采购管理办法中作出明确的原则性规定，包括应在中标（成交）通知书发出之日起二十日内，按照采购文件资料确定的合同标的、数量、金额、服务承诺、履约方式等事项，根据《中华人民共和国民法典》及医院规定与中标（成交）供应商签订合同；需追加与合同标的相同的货物、工程或者服务的，在不改变合同其他条款的前提下，可以按医院规定与供应商协商签订补充合同，但所有补充合同的采购金额总和不得超过原合同采购金额的百分之十；应按合同约定的技术、服务、安全标准及医院的相关规定，组织需求部门、业务归口部门、监督部门等相关部门人员开展采购项目验收，需要邀请第三方参与验收的采购项目，应按相关规定执行等等。
同时，在采购项目验收完成后，N医院就“验收报告是否在院内公示”写入医院采购管理办法进行了深入的探讨，主要基于的前提是：
一是由于医院组织采购和组织验收的人员分离的内控要求，容易导致组织验收人员因为对采购项目不够了解，产生“米已成炊”的心态。
二是参与验收的专业人员基本以采购人单位的人员（邀请第三方参与验收的情形不多）为主，与组织采购、组织验收的人员相互认识，容易碍于情面，尺度放松，出现比如货物项目以“有与无”来作为验收的主要标准等情形。
三是虽然看起来是一个“皆大欢喜”的事情，但如果因为项目竞争的激烈程度较大，中标（成交）供应商必然容易出现“偷工减料”、“货不对板”等履行合同过程中的不良行为，因此，有必要在采购验收完成后，公示验收报告的具体内容，以进一步强化采购人员的主体责任意识，且强化参与验收相关人员的责任意识，使验收过程不流于形式，更好维护国家利益和社会公共利益，
由于N医院的采购归口管理部门刚成立，相关工作的推进需要循序渐进，经过长时间的思考和对医院实际情况的考虑，在采购管理办法的拟定时，没有对验收报告的公示作出约束。
（3）采购项目绩效评价的要求
根据财政部颁布的《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号），以及《中华人民共和国政府采购法（修订草案征求意见稿）》对于政府采购应当讲求绩效的要求，医院采购管理办法制定时，亦加入了关于绩效评价的相关原则性要求，包括采购项目绩效评价应遵循科学公正、统筹兼顾、激励约束和公开透明的原则。绩效评价部门应从经济性、效率性、效益性和公平性进行客观、公正的测量、分析和评判，以及对项目支出的绩效评价活动，业务归口部门应按照与项目支出绩效评价相关的法律、法规和规章等规定和医院制度实施等内容，以为后期医院出台绩效评价的相关实施细则打下基础。
四、结语
N医院推行采购归口管理模式，是按照基于完全集中采购管理模式下的采购归口管理，是贯彻落实《深化政府采购制度改革方案》提出的“深化政府采购制度改革要坚持问题导向，强化采购人主体责任”的具体举措。是基于完全集中采购管理模式对医院采购归口管理内部控制要求较高，但能够达到较好的采购内部控制效果的一种管理模式。因此，N医院以强化采购人主体责任为核心，全面落实“谁采购、谁负责”原则的采购归口管理效果将会逐步显现。在实施过程中，将持续跟踪采购归口管理工作的开展效果，及时、有效对采购管理模式进行调整和优化。
来源：罗坚杂谈高校采购
